Association des Amis de la Fondation Sophia Antipolis

 


ADHESION 2007

Nom, Prénom .................................................................................................................................................
Fonction...........................................................................................................................................................
Adresse............................................................................................................................................................
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Tél...............................................

Date et signature

 
Fax..............................................
E-mail..........................................

 

Montant des cotisations :   25 € Personnes physiques
    300 € Personnes morales
    800 € Membres bienfaiteurs

Les cotisations peuvent être réglées par chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre de :
ASSOCIATION SOPHIA ANTIPOLIS - BP 217 - 06904 SOPHIA-ANTIPOLIS CEDEX
ou par virement au compte CREDIT LYONNAIS Agence de Sophia Antipolis
Espace Beethoven Route des Lucioles
06560 VALBONNE
Compte n° 0000079064J code banque 30002
Code guichet 03230
 Clé RIB 09